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六瓶假药医死5岁女童

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   &nbsp胡绥芬(1992.10.20-1997.6.10),生前是黑龙江省绥芬河市一个艺术学校学前班的学生,弹钢琴悟性很好,一个人见人爱的小女孩。
    
   &nbsp她的父母从湖北来到这座撤镇建市后新兴的边疆小城做生意,于此生下小绥芬,最终将她埋在这里,哭喊着远走他乡。

“妈妈,怎么还没有医生救我呀!”

    1997年5月27日,小绥芬感冒了,经牡丹江市心血管医院诊断为病毒性心肌炎,但医生认为病情轻微,给开了黄芪注射液,让回绥芬河当地医院配能量合剂静点。

    5月30日,小绥芬的母亲吴翠平带着她到绥芬河市人民医院点药(打吊针),医生见家长对患儿关爱异常,又是做生意的“南方人”,便劝她们到院部治疗,&nbsp当天办妥入院手续。所谓入院,其实儿科不安排病房,患儿在成人病床点药,每次点完药立即回家。

   &nbsp头4天,医院按照牡丹江市心血管医院的方案进行, 孩子 一天天见好,“能吃,能喝,有说有笑,特别的是也不说心口不舒服”。这期间,主治医生崔娜曾多次提出要给 孩子 换药──二磷酸果糖注射液,说是“意大利进口的”、“效果特别好”,而黄芪效果慢。夫妻便没有同意。

   &nbsp到了6月3日上午,主治大夫崔娜对吴翠平说必须换药:“我明天就要出差了,我给你 孩子 开的是二磷酸果糖,是专治心肌炎的,效果特别好。”主治医生一致说要打营养药,吴还是不同意,坚决要求办出院手续。医生自然不给办,“没办法只好说和先开一针”。一开就是7针药,每针109元。

   &nbsp第一针刚上去, 孩子 就产生强烈的反应:面唇发白、呕吐、浑身冰凉、心口难受,眼睛看不见,肚子疼。吴翠平找来主治大夫,用了抗过敏及止吐药,才使病情缓解。她想让 孩子 留院观察,因中午没有医生,只好把 孩子 抱回家。

   &nbsp回到家, 孩子 一直说肚子疼,一个劲地喊口渴,心口难受。夫妻俩夜里观察到 孩子 手脚也有些发肿。第二天(6月4日)一早,俩人就抱着 孩子 找医生,问是不是药有问题。儿科主任徐淑芳医师责怪道:“你们早打果糖就不会有这样的危险,果糖绝对没有问题,是黄芪把 孩子 的血压降下来了!”

   &nbsp正在此时,一位内科护士进来说:“昨天下午有一个成年人也是点的这批药,也像胡绥芬一样过敏,人家都不愿意了。”夫妻俩一听这话,便要求退药。徐主任急了,数落了两人一顿,最后还是决定打二磷酸果糖。

     孩子 特别害怕:“昨天的小瓶的药出的问题,爸爸我明白。”刚点了一会儿药,又出现了跟昨天一样的症状。吴翠平强行拔掉针头, 孩子 才缓过劲来。但主治大夫说:“小 孩子 也有说谎的时候,明天继续点果糖。”

   &nbsp第三天和第四天(6月5日、6日)点果糖, 孩子 的反应依旧,照例是吴翠平拔下针头了事。 孩子 的痛苦越来越重,夫妻便感到果糖有问题,决定不再打了,等星期一主治医生回来再说。等到6月9日,星期一,崔娜医生没有上班,夫妻便给徐主任说了几天来的情况,希望能级 孩子 检查一下,回答是:“没事,快去打吧!”

   &nbsp点果糖时, 孩子 说:“妈妈爸爸呀,你们说好了不让我打小瓶,为什么?为什么?我听你们的话,以后不生病就是。一打这药,我心里就不舒服,我要上学。”最后还是由吴提前拔掉针头了事。

   (院方在本文发稿前对上述文字提出异议说:6月3日、6日、10日点药时出现有药物反应,6月4日、5日、9日静点正常)

    1997年6月10日,星期二,上午,小绥芬由父母带着最后一次来到医院,准备找主治医生再一次提出出院,人不在,就准备回家,护士见了,就喊胡绥芬的名字。吴翠平很犹疑,征求徐主任意见,回答依旧是:“没事,去点吧,这个反应是正常的。”正说话间,护士又一次喊胡绥芬的名字, 孩子 父亲胡必祥就极不情愿地抱着 孩子 进去了。

   &nbsp善解人意的小绥芬不想让父母为难,闭上眼睛让护士点药。点药不到两分钟, 孩子 就喊:“妈妈,我不得了!”吴翠平忙跑到楼下找值班医生求救,医生未予理睬。她又跑回楼上,丈夫已经给 孩子 拔了针头, 孩子 一个劲在吐,脸色全变白了。吴抱着 孩子 去找大夫,医生嫌脏,她只好在 孩子 吐时抱出去,停歇时再抱进来给医生看。这样,里外跑了七八趟。她再三哭着恳求,医生却要他们先去交钱,交完钱再到相距近百米的前院二楼做心电图。这时,走廊里围满了人,要求医生抓紧抢救 孩子 。吴翠平抱着 孩子 跌跌撞撞找到心电图室,心电图做了两遍,医生拿不出意见。值班医生过来后,3个医生又翻了3本厚书,还是做不出结论。

    “妈妈,我受不了,不该打小瓶药的,是不是药有毒?我要回家,怎么还没有医生救我呀!”小绥芬说着又一个劲地干呕。医生让吴回去找徐主任。吴又抱起 孩子 ,奔波近百米回到儿科办公室,徐主任不在, 孩子 要母亲紧紧抱着自己,“妈妈,别放下我!我头疼!”随后,一阵大吐。

   &nbsp徐主任来了,她在 孩子 背上使劲拍了几下,把 孩子 放到床上,拿一根细细的氧气管插入鼻孔。吴翠平发现女儿已经开始倒气,嘴唇全紫了,牙齿已经咬上。这时,才有人来给 孩子 打点滴,没一会儿,药水就进不去。

   &nbsp过了几分钟,胡必祥抱着一个仪器和一个男医生进来了。等搬开床,找到插座,又过去几分钟。当仪器触到女儿心脏时,吴翠平看见了高低起伏的曲线,后来变成了一条直线。

鉴定一波三折

     孩子 就这样死了,夫妻俩怎么也想不明白。当地做生意的数百名湖北老乡也想不通,他们聚集医院,想弄个明白。一位副院长当着众人面说:“医院死个把人是常事,有什么好闹的!”

   &nbsp当牡丹江市病理解剖 专家 来到后,众人跪了下来,祈求给予 孩子 公正的结论。

    &nbsp尸检结论认为:胡绥芬是“由于过敏性休克导致呼吸循环衰竭而死亡”,“胸前无(三联针)针刺痕”。 专家 当时对家属解释说,这说明医生未做常规必要的抢救。

   &nbsp绥芬河市人民医院不干,由绥芬河市卫生局主持的医疗事故技术鉴定认为:“医院诊断正确,治疗方案得当,患儿系病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果,属于意外死亡。”

   &nbsp家属不服,他们认为,首先鉴定委员会组成人员不符合规定(每个学科组至少须3名专业人员参加),9人中仅有儿科 专家 1名,而且来自事故发生医院。其次,依据的病志材料不真实,涉嫌改补伪造病志的痕迹多处可见,其中尤其让他们气愤的是,“病历摘要”称:“入院后按牡丹江心血管医院治疗方案静点能量合剂,四天后患儿母亲代诉效果不佳”,“要求继续使用”二磷酸果糖,“并无不良反应”。(发稿前,院方矢口否认仿造病历)

   &nbsp夫妻俩找到素以胆识著称敢为百姓鸣冤的牡丹江市大正律师事务所,该所负责人朱国林派出老律师李冠英和年轻律师朱国彬。在律师的努力下,牡丹江市卫生局很快作出医疗事故鉴定结论:“患儿在静点二磷酸果糖过程中,出现过敏反应,医生没有采取及时有效的抢救措施,致病人出现严重过敏性休克死亡。”定为一级技术事故。绥芬河市的鉴定被初步推翻。

   &nbsp夫妻俩对此结论并不满意,他们认定是责任事故,于是,又向黑龙江省卫生厅提出申请,请求作出终级鉴定。

   &nbsp正在鉴定进行之际,给小绥芬用的二磷酸果糖被律师查证是假药,夫妻便向黑龙江省卫生厅提出追查假药责任的问题。本已明朗的事情由此突然暧昧起来。当事人说,省卫生厅分管医疗事故鉴定的信访处王处长强行中止鉴定,说“待提供具有法律效力的依据再做讨论”。当申请人把药检鉴定送给他时,他仍然拒绝做鉴定。

    1998年4月,吴翠平上访卫生部,部信访办认为,黑龙江省卫生厅不履行鉴定职责是错误的,写信让其带回面交黑龙江省卫生厅厅长。但王处长态度依旧强硬:“不做就是不做,爱上哪告上哪告去!”

家长与律师追踪假药

   &nbsp胡绥芬在生前曾不断发出信息:“药有毒!”吴翠平也曾几次向院方表示过自己的疑惑,回答是:“药绝对没问题。你们南方人就是事多!”

   &nbsp绥芬河市的鉴定结论里的一句话提醒了律师:“患儿1996年用果糖无任何副作用。”他们在该院药剂科发现一盒跟当事人提供的一样的35175&nbsp号二磷酸果糖,并在医院看到了该批药的《进口药品检验报告单》。报告单上的报检进口单位是北京华卫实业总公司,转销单位是安徽某新特药有限责任公司。

   &nbsp夫妻俩决定自费追查假药,代理律师开始了艰苦的取证。经调查,北京华卫公司没有向安徽销售该药。通过电脑网络查知,该批号正品合格证为广东省口岸药检所出具,便带药样前去核对。途中,律师在安徽宿州医药公司新特药专柜发现了同一批号的药,又购得两盒,一齐带到广州。1997年12月1日,广东省口岸药检所的检验结果出来了:该送检之35176号二磷酸果糖药样为假药。&nbsp律师当即用快电向黑龙江省卫生厅报告,随后,又向公安部门报案。

    1997年12月12日,牡丹江市公安局缉毒大队开始立案侦查。当时的侦察员贾维良对记者说,经查,绥芬河市人民医院管理混乱,没有严格检验手续,导致假药进入药库。经讯问,该院以前都是从牡丹江市医药公司进二磷酸果糖,这次为了图便宜,从河北药贩兰运强处购进。兰从80年代末就在黑龙江推销药品,他的挂靠单位是石家庄第一制药厂。该院进药员交代说:“客户来拜访医院,先到于院长那里。”

   &nbsp追查假药时,医院提供了两份经销单位不同的药品检验报告单,经报送广州市药品检验所核查,系“仿造的,没有此报告书号”。

   &nbsp二磷酸果糖从正规渠道进价为每瓶85元,该院从药贩手里进价为80元,而同样的假药在安徽宿州售价仅为55元。

   &nbsp报案后,牡丹江市公安局仅仅对药剂室主任王军采取了职保候审(担保人为于志和院长),1998年3月28日又在全省范围内发了一个协查药贩子兰运强的通报。“我们布置医院和律师所去查。”该局的贾维良对记者说,他们没有跟石家庄方面联系,也没去抓人,一是怕打草惊蛇,二是也没经费。

漫长的等待

   &nbsp在向省卫生厅申请终级鉴定受阻的情况下,律师应当事人的要求将一纸诉状递交到牡丹江市中级法院。法院建议让他们去绥芬河立案。由于胡绥芬之死牵涉到诸多单位,律师决定到假药经销商所在地石家庄起诉。1998年1月正式立案。同年8月,石家庄市中级法院以纷芬河医院提出管辖异议为由,将案件移送到牡丹江市中级法院。(发稿前医院告诉本报,至今尚未接到法院的通知)

   &nbsp胡纷芬的父母起诉的4家单位是:安徽宿州市医药公司、石家庄地区第一制药厂、石家庄市华龙药业股份有限公司和绥芬河市人民医院。要求赔偿52万元,其中精神损失费30万元。

  (发稿前院&nbsp方告诉本报,家属曾索赔160万元,而院方提出赔偿5万元)

   &nbsp胡绥芬死后,她的家庭遭受了毁灭性的打击:身在湖北的外公气绝身亡,外婆大病不起;年过半百的父亲胡必祥每日只是呆呆地抽烟,闷声喝酒,生意完全垮了;母亲吴翠平已经做了绝育手术,今生注定不能再做母亲。不仅如此,胡必祥夫妇在绥芬河还莫名其妙地受到一些人的威胁,后来只好忍痛卖了门面,跑到山东某地投奔一个远房亲戚。

   &nbsp医院依旧平静。记者去采访时,于志和院长外出。该院刘副院长说,他们没有对任何人作出处理,在省“终审”结果出来之前那样做,“对医护人员也不太负责”。他认为,本是一起很正常的纠纷,被律师引导坏了,造成了不良的影响。提到那批二磷酸果糖,他说:“医院当时进了400瓶,早就用完了,别人用时没有任何反应。我们现在还讲这个药,不过,途径已经变了。”而据律师调查笔录,当时有类似强烈反应的至少另外还有一人。

   “我们在等待结论,”牡丹江市卫生局官员表示。该局局长说,要是当事人同意牡丹江市的鉴定意见,事情早就办好了。他所说的“好”,指的是准备拿5万元做赔偿。

   &nbsp黑龙江省卫生厅信访处负责全省的医疗事故鉴定,要找到这个地方却很不容易。它在一栋居民楼的地下室,从黑黝黝的走道下去,看见两间屋子,几张旧的桌椅蒙着灰尘。一位自称接待员的老人说,他是去年3月来的,马上就要退休了。上访的人太多,他已经写满了5个本子。信访处就他和处长两人,但谁也找不到处长,处长整天都很忙。

   &nbsp最初给胡绥芬诊断的牡丹江心血管医院门诊副主任医师赵桂晨说,胡绥芬的病“如果坚持正确用药是完全可以治愈的,该患儿病情不重,如严重我们也不会让她回去治疗”。她说,二磷酸果糖虽然也是治疗病毒性心肌炎的营养药。但“患儿还不到用这种药的程度。”

   &nbsp牡丹江参加胡绥芬医疗事故鉴定的一位资深儿科 专家 认为,医院对胡绥芬的死负有不可推卸的责任:为什么要换药?换了药又不注意临床观察,不听患者的诉说;有了过敏反应不及时停药;抢救过程中,有效时间都错过了──没有打三联针,休克病人应静卧治疗,却让母亲抱着来回跑,吸痰器插不上去,心电图半天看不明白。他激动地说:“ 孩子 死得太不瞑目了!我很痛心,如果第二天停药, 孩子 是不会死的,我用人格担保。”

   &nbsp胡绥芬现在长眠在绥芬河一处山脚下,她的父母因为喜欢绥芬河这个名,就用绥芬命名自己的爱女,没想到这竟成谶语。她死前曾经说:“妈妈,我要回南方。”但她注定只能寄卧于北国的风霜之中。她临死前瞪着的双眼,何时能够合上?

(摘自《南方周末》1999.1.22)
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